Двигательные нарушения, как последствие перинатального поражения центральной нервной системы.
Паршин Дмитрий Владимирович, невролог
Уважаемые читатели, пришло время поговорить о самом распространенном виде неврологических нарушений у детей — двигательные нарушения, как последствия перинатального поражения центральной нервной системы (ППЦНС).
Движение занимает значимую часть в жизни человека. Именно двигательная сфера в наиболее ранние сроки и наиболее информативно может сказать нам о наличии у ребенка, каких либо неврологических нарушений.
Как правило, двигательные нарушения у детей раннего возраста формируются вследствие перинатальной патологии центральной нервной системы. Перинатальная патология центральной нервной системы- это большая группа патологических состояний раннего возраста, обусловленных воздействием вредных факторов на нервную систему, в периоде с 28й нед гестации (беременности) до родов (пренатальный период), роды (натальный период) и ранний послеродовый период с момента рождения до 7х суток жизни (ранний постнатальный период или неонатальный). Другими словами любые неблагоприятные факторы оказавшие воздействие на ребенка в предродовый, родовый и (или) ранний послеродовый периоды, формируют перинатальную патологию центральной нервной системы. Таким образом, ППЦНС, само по себе это только часть диагноза, говорящая о поражении центральной нервной системы в определенный отрезок жизни и не несущая информации о характере имеющихся нарушений у ребенка.
Причинами поражения ЦНС, в пренатальном периоде, может быть гипоксия (дефицит кислорода в крови), внутриутробные инсульты (ишемического и геморрагического типа), внутриутробная инфекция и другие факторы, приводящие к поражению головного мозга внутриутробно. В родовом периоде причинами поражения центральной нервной системы является родовая травма, связанная с дискоординированной родовой деятельностью женщины, родовые кровотечения, позднее применение акушерского пособия, выдавливания плода. Кстати говоря, о родовой травме, хочется отметить, что в структуре перинатальной патологии она занимает совсем небольшую долю, как это принято считать в массах, и составляет всего около 5%. Наиболее часто нарушения развиваются внутриутробно, а в последствии усугубляются дискоординацией между матерью и ребенком во время родов.
Поражение центральной нервной системы могут развиться и в раннем послеродовом периоде за счет нарушений кровотока, дыхания. В последующем они усугубляются страданием тканевого дыхания с образованием веществ токсических для центральной нервной системы и аутоиммунных процессов, которые приводят к дальнейшей гибели клеток центральной нервной системы. Недоношенность рассматривается как стопроцентная угроза по формированию перинатальной патологии центральной нервной системы у ребенка.
Нельзя не сказать о факторах риска приводящих к развитию внутриутробных поражений центральной нервной системы. К ним относят курение матери, как активное, так и пассивное, алкоголь, неблагоприятный психоэмоциональный климат для беременной, хронические заболевания будущей мамы, неблагоприятная экологическая среда.
Помимо вышеизложенного, причинами поражения центральной нервной системы могут быть врожденные аномалии головного мозга, наследственные заболевания, различные нарушения обмена жиров, белков, углеводов, микроэлементов, врожденная патология внутренних органов и желез внутренней секреции.
Двигательные нарушения могут быть разнообразными. Выделяют пирамидную недостаточность, спастические парезы и параличи, вялые парезы и параличи, синдром диффузной мышечной гипотонии, гиперкинезы, мышечная дистония, а так же задержка стато-моторного развития. Данные виды нарушений могут появляться у ребенка не сразу, а так же изменяться с течением времени. Существуют даже «немые», то есть не проявляющиеся клинически, внутриутробные инсульты. Именно поэтому, важно посещать невролога в определенные сроки. При условии отсутствия у ребенка неврологической патологии это 1, 3, 6, 9, 12, 18, 24 месяца жизни ребенка, а при наличии неврологической патологии у ребенка график посещения невролога определяется индивидуально.
Настороженность в отношении неврологической патологии должна существовать у самих родителей ребенка. На приеме у врача невролога существует ряд факторов, которые могут повлиять на недооценку или переоценку неврологической симптоматики. В первую очередь это дефицит времени отведенного на прием. Состояние ребенка — ребенок может быть голоден, сонлив или не выспавшийся, устал в очереди, находиться в состоянии возбуждения от плача других детей, шума, и так далее.
Для оценки наличия патологических изменений прежде всего нужно знать норму психомоторного развития ребенка, хотя бы основные его этапы.
Таблица моторного (двигательного) развития:
1 месяц: в положении на животе поднимает голову, пытается ее удержать.
2 месяца: в положении на животе хорошо держит голову, удерживает вложенную игрушку в руке.
3 месяца: удерживает голову в вертикальном положении, в положении на животе опора на руки под острым углом. Кисти открыты, натыкается руками на повешенные перед ним игрушки, пытается их захватить. При попытке потянуть за руки приподнимает голову.
4 месяца: в положении на животе опора на руки под прямым углом, поворачивается на бочок. При потягивании за ручки сгибает руки в локтях, подтягивается.
5 месяцев: в положении на животе опирается на кисти рук, высоко поднимая верхний плечевой пояс. Поворачивается со спины на живот. При потягивании за руки присаживается.
6 месяцев: переворачивается с живота на спину, посаженый, удерживает позу с опорой на две руки, подползает к игрушке, может держать в каждой руке по игрушке, перекладывает их из руки в руку.
7 месяцев: сидит самостоятельно или с опорой на одну руку, ползает по-пластунски.
8 месяцев: устойчиво сидит, самостоятельно садится, встает на четвереньки, у опоры встает на коленки, стоит, держась за опору. Хлопает в ладоши, протягивает руки близким людям, чтобы его взяли на руки, машет «до свидания».
9 месяцев: ползает, попеременно передвигая то правые, то левые конечности; встает у опоры на ноги; стоит; передвигается, держась за опору. Захватывает мелкий предмет двумя или тремя пальцами.
10 месяцев: стоит без опоры кратковременно, ходит за две руки. Собирает пирамидку. Показывает части тела другого человека. Под контролем зрения вкладывает пальцы в отверстия.
11 месяцев: стоит самостоятельно, ходит за одну руку, делает первые самостоятельные шаги. Вкладывает пальцы в отверстия на ощупь. Показывает части своего тела.
12 месяцев: ходит самостоятельно, приседает и встает.
Помимо оценки этапов психомоторного развития оценивается и характер движений ребенка. Существует классификация характера генерализованных движений детей раннего возраста, и отдельное направление в детской неврологии изучающее их. Специалист владеющий данной методикой оценивает характер движений ребенка по видео записи и делает заключение о характере имеющейся неврологической патологии. Это требует специальной подготовки.
Но в целом любой человек, даже не имеющий специальной подготовки, а просто обладающий возможностью наблюдать за ребенком и наблюдательностью, может заподозрить наличие двигательных нарушений.
Если ребенок совсем маленький до 1 месяца, то при его распеленании должна появиться спонтанная двигательная активность по типу потягивания, эти движения носят рефлекторный характер. Движения должны быть симметричные, в полном объеме, по дуге, плавные, не отрывистые, носить характер завершенного движения. В последующем движения так же должны быть в полном объеме, плавные, симметричные.
Положение рук и ног должно быть физиологичным. Для новорожденного характерен физиологический гипертонус мышц сгибателей рук и ног. Поэтому физиологическая поза для новорожденного с согнутыми ручками и ножками, кисти сжаты в кулачки, но большой палец не перекрывается остальными. Опора на ножки должна быть твердой, уверенной. По мнению некоторых авторов перекреста ножек, быть не должно, а некоторые перекрест ножек допускают, так же как и опору на носочек. По мере регресса физиологического гипертонуса, а в норме это должно произойти к двум, трем месяцам жизни, ребенок должен «распрямиться», должны появляться активные целенаправленные движения. Так же в диагностике спастических нарушений может помочь визуальная оценка складок на шее, плечегрудных и паховых складок. При наличии спастических изменений, складки будут выраженными, как правило, ассиметричны, и в их области, как правило, имеются опрелости I степени (покраснение кожи без мацерации).
Иногда встречаются ситуации, когда ребенок напротив гипотоничен, вял, ручки, ножки и туловище слабые. Двигательная активность снижена. Поза с разогнутыми руками и разведенными ногами. Такой симптоматикой проявляется синдром диффузной мышечной гипотонии. Этот синдром сложен для диагностики тем, что мышечная гипотония характерна для многих генетических заболеваний, патологии щитовидной железы, недифференцированной дисплазии соединительной ткани. При перинатальной патологии центральной нервной системы, мышечная гипотония часто может трансформироваться в двигательные нарушения спастического характера, и это может являться естественным вариантом развития неврологических нарушений.
Часто родители обращают внимание на какие либо двигательные феномены, переживая о том, что это патология. Однако существует ряд доброкачественных моторных феноменов у детей грудного возраста.
- Гестационная гипотония недоношенных связана с незрелостью центральной нервной системы недоношенных новорожденных, нормализация мышечного тонуса происходит к 4-6 месяцам жизни.
- Флексорный (сгибательный) гипертонус сгибателей плеча, бедра, приводящей группы мышц бедер сохраняется в норме до 3-4 месяцев жизни ребенка, но в это период отмечается постепенный регресс гипертонуса.
- Доброкачественная пароксизмальная дистония (кривошея, скручивание туловища), как правило, отмечается поворот головы вправо, не следует путать с мышечной кривошеей.
- Тремор рук, головы подбородка, который возникает при возбуждении, плаче, так же связан с незрелостью центральной нервной системы, регресс отмечается к 3-4 месяцам жизни ребенка.
Данные феномены регрессируют самостоятельно, без лечения, по мере созревания центральной нервной системы у новорожденного. Однако все вышеизложенные феномены могут носить и патологический характер. Поэтому, уважаемые родители, не следует самостоятельно принимать решение, здоров Ваш ребенок, или у него имеется неврологическая симптоматика, обращайтесь к специалисту.
В заключении хочется сказать, что отдельно имеющийся симптом или признак еще не говорят о наличии неврологической патологии требующей лечения. Только врач может определиться о необходимости и целесообразности проведения лечения и его объеме. Так же следует помнить о том, что при любой патологии имеется степень тяжести, то есть степень выраженности клинических нарушений. Таким образом, если ребенку установлен диагноз перинатального поражения центральной нервной системы, то возможен любой сценарий развития дальнейших событий от полной компенсации двигательных нарушений без лечения, до формирования детского церебрального паралича. Не стоит бояться диагноза, Вашему ребенку все равно, что написано в его карте, или какое мнение у Вас о Его здоровье, но чем раньше начато лечение, тем лучше будет его результат. И помните одну простую истину — Лучше сегодня полечить поверхностный кариес, чем через несколько месяцев удалить зуб полностью.
Уважаемые клиенты!
Медицинский центр “Кроха” рад представить вам свой новый “взрослый” проект – семейную клиннику “Здоровое поколение”.
